(参考様式 9―2)
介護保険法第 78 条の 2第4項各号及び第 115条 の 12 第 2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
年 月 日
常陸太田市長 殿
所在地 申請者 名 称
代表者名 印 住 所
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
記
【介護保険法第 78 条の 2第4項】 一 申請者が法人でないとき。
二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が，第七十八条の四第一項の厚生労働省令で定める基準若し くは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型サービスに従事する従業者に関する基
準を満たしていないとき。
三 申請者が，第七十八条の四第二項又は第四項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準に 従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。
四 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって，その所在地の市町村長の同意を得ていないとき。 五 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せ
られ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
五の二 申請者が，健康保険法，船員保険法，地方公務員等共済組合法，私立学校教職員共済法又は厚生年金保険法の定め るところにより納付義務を負う保険料，負担金又は掛金 ( 以下この号，第七十九条第二項第四号の二，第百十五条の十 二第二項第五号の二及び第百十五条の二十二第二項第四号の二において「保険料等」という。 ) について，当該申請を した日の前日までに，これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく三 月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等のすべて ( 当該処分を受けた者が，当該 処分に係る保険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等に限る。第七十九条第二項第 四号の二，第百十五条の十二第二項第五号の二及び第百十五条の二十二第二項第四号の二において同じ。 ) を引き続 き滞納している者であるとき。
六 申請者 ( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生 活介護に係る指定の申請者を除く。 ) が，第七十八条の十 ( 第二号から第五号までを除く。) の規定により指定 ( 認 知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る 指定を除く。 ) を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。ただし，当該指定の取 消しが，指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事 実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他 の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指 定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場 合を除く。
( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に 係る指定に限る。 )を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。ただし，当該指定の 取消しが，指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該 事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その
他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する 指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する 場合を除く。
六の三 申請者と密接な関係を有する者 (地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者と密接な関係 を有する者を除く。 ) が，第七十八条の十 (第二号から第五号までを除く。 ) の規定により指定を取り消され，その 取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし，当該指定の取消しが，指定地域密着型サービス事業者の 指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密 着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型
サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすること が相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
七 申請者が，第七十八条の十 ( 第二号から第五号までを除く。 )の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第 十五条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第七十八条の 五第二項の規定による事業の廃止の届出をした者 (当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。 ) 又は第七
規定による指定の辞退をした者 ( 当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。 ) で，当該届出又は指定の辞退 の日から起算して五年を経過しないものであるとき。
八 申請者が，指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
九 申請者の役員等のうちに次のイからニまで又はヘ (認知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護 又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者の役員等にあっては，次のイからハまで，ホ又は ヘ ) のいずれかに該当する者があるとき。
イ 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者 ロ 第五号又は前号に該当する者
ハ この法律，船員保険法，国民健康保険法又は国民年金法の定めるところにより納付義務を負う保険料 ( 地方税法 の規定による国民健康保険税を含む。以下このハ，第七十九条第二項第八号ハ，第八十六条第二項第七号ハ，第百十
五条の十二第二項第九号ハ及び第百十五条の二十二第二項第八号ハにおいて「保険料等」という。 )について，当該 申請をした日の前日までに，これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理 由なく三月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等のすべて ( 当該処分を受けた 者が，当該処分に係る保険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等に限る。第七十 九条第二項第八号ハ，第八十六条第二項第七号ハ，第百十五条の十二第二項第九号ハ及び第百十五条の二十二第二項 第八号ハにおいて同じ。 )を引き続き滞納している者
ニ 第七十八条の十 (第二号から第五号までを除く。 ) の規定により指定 ( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型 特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。 ) を取り消された法人 において，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内にその役員等で あった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの
ホ 第七十八条の十 (第二号から第五号までを除く。 ) の規定により指定 ( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型 特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。 ) を取り消された法人 において，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内にその役員等で あった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの
ヘ 第七号に規定する期間内に第七十八条の五第二項の規定による事業の廃止の届出をした法人 ( 当該事業の廃止につ いて相当の理由がある法人を除く。 ) 又は第七十八条の八の規定による指定の辞退をした法人 ( 当該指定の辞退に ついて相当の理由がある法人を除く。 )において，同号の通知の日前六十日以内にその役員等であった者で当該届出 又は指定の辞退の日から起算して五年を経過しないもの
【介護保険法第115条の 12 第 2項】 一 申請者が法人でないとき。
二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が，第百十五条の十四第一項の厚生労働省令で定める基準若 しくは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型介護予防サービスに従事する従業者 に関する基準を満たしていないとき。
三 申請者が，第百十五条の十四第二項又は第四項に規定する指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効 果的な支援の方法に関する基準又は指定地域密着型介護予防サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正 な地域密着型介護予防サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。
四 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって，その所在地の市町村長の同意を得ていないとき。 五 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せ
られ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
五の二 申請者が，保険料等について，当該申請をした日の前日までに，納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を 受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到
来した保険料等のすべてを引き続き滞納している者であるとき。
の取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。ただし，当該指定の取消しが，指定地域密着型介護予防 サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するため
の当該指定地域密着型介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関 して当該指定地域密着型介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取 消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除 く。
六の二 申請者 ( 介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者に限る。 ) が，第百十五条の十九 ( 第二号か ら第五号までを除く。 ) の規定により指定 ( 介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定に限る。 ) を取り消さ れ，その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。ただし，当該指定の取消しが，指定地域密着型介護 予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止する
ための当該指定地域密着型介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実 に関して当該指定地域密着型介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定 の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合 を除く。
六の三 申請者と密接な関係を有する者が，第百十五条の十九 (第二号から第五号までを除く。 ) の規定により指定を取 り消され，その取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし，当該指定の取消しが，指定地域密着型介 護予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止す るための当該指定地域密着型介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事
実に関して当該指定地域密着型介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指 定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場 合を除く。
八 申請者が，指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
九 申請者の役員等のうちに次のイからニまで又はヘ (介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者の役員等 にあっては，次のイからハまで，ホ又はヘ ) のいずれかに該当する者があるとき。
イ 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者 ロ 第五号又は前号に該当する者
ハ 保険料等について，当該申請をした日の前日までに，納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ， 当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険 料等のすべてを引き続き滞納している者
ニ 第百十五条の十九 ( 第二号から第五号までを除く。 )の規定により指定 ( 介護予防認知症対応型共同生活介護に 係る指定を除く。 ) を取り消された法人において，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知が あった日前六十日以内にその役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの
ホ 第百十五条の十九 ( 第二号から第五号までを除く。 )の規定により指定 ( 介護予防認知症対応型共同生活介護に 係る指定に限る。 ) を取り消された法人において，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知が あった日前六十日以内にその役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの
ヘ 第七号に規定する期間内に第百十五条の十五第二項の規定による事業の廃止の届出をした法人 ( 当該事業の廃止に ついて相当の理由がある法人を除く。 )において，同号の通知の日前六十日以内にその役員等であった者で当該届出 の日から起算して五年を経過しないもの
役員等名簿
( ふりがな )
氏 名
生年月日 ( ふり がな )
住 所
押印
役職名・呼称 TEL FAX
